Flere patienter med svær astma får biologisk medicin, men ikke nok henvises

Andelen af danske patienter med svær astma, som modtager biologisk behandling, er i de seneste år steget markant, viser den nyeste årsrapport fra Dansk Svær Astma Register (DSAR). Alligevel henvises der ikke nok astmapatienter fra almen praksis til specialklinikkerne, mener Charlotte Ulrik. 

I takt med, at der kommer stadig flere relevante behandlinger, er problemet med manglende henvisninger vokset. De seneste fem år er hele fem nye behandlinger til moderat og svær astma kommet på det danske marked, og senest er lægemidlet Tezspire (tezepelumab) på vej igennem godkendelsesproceduren i Medicinrådet. 

For hvert nye præparat øges mulighed for at skræddersy behandlingen til den enkelte patient. Men desværre er en del patienter med svær astma fortsat i fast tabletbehandling med binyrebarkhormon, hvilket er helt ude af trit med retningslinjerne og hænger sammen med manglende henvisninger fra almen praksis til specialklinikker.

Omtrent tre til otte procent af danskere med astma lider af sygdommen i svær grad, hvilket skønnes at svare til omtrent 10.000 voksne. Men selv om patientgruppen udgør en mindre andel af alle astmatikere, er det den gruppe, der har størst sygelighed og forbrug af sundhedsydelser, svarende til omtrent 50 procent af det samlede forbrug.

I sommeren 2022 var der i DSAR indtastet data for i alt 1.444 patientforløb i biologisk behandling for svær astma, mens der aktuelt er 938 patienter i forløb med biologisk behandling. Om det er mange forløb set i forhold til det samlede estimerede antal patienter med svær astma, er ifølge Charlotte Ulrik, der er medlem af DSAR´s styregruppe, svært at svare på.

”Ingen af os ved, hvor mange danskere der har svær astma. Fire ud af ti patienter, jeg får henvist med henblik på behandling med biologiske lægemidler, har så dårlig adhærens med den forebyggende medicin, at de reelt ikke er kandidater til den biologiske behandling. Starter de derimod med at tage deres medicin, opnår de meget ofte god astmakontrol,” siger Charlotte Ulrik, der er overlæge på Lungemedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital og professor i medicinske lungesygdomme ved Københavns Universitet.

Hun peger samtidigt på, at på trods af at antallet af patienter i biologisk behandling stiger støt, er flowet af patienter mellem primær og sekundær sektor ikke optimalt.

Astmapatienterne strander i den forkerte sektor

”Jeg er sikker på, at der ikke bliver sendt nok patienter videre fra almen praksis til speciallægevurdering. Men vi er bestemt heller ikke gode nok til at sende patienter retur til praksis fra hospitalernes lungeambulatorier, og det er ikke hensigtsmæssigt, da patienter, som har mild til moderat astma, sagtens kan følges i almen praksis,” siger Charlotte Ulrik og peger på, at der også er behov for mere fokus på opfølgning af patienter med astma i almen praksis.

”De får recept på astmamedicin, selv om en del af patienterne ikke har fået diagnosen objektivt verificeret. Mange af dem har astma, men der bliver ikke fulgt op på, om patienterne får den medicin, de har behov for, eller om de måske får for meget medicin. Målet er at give dem lige præcis så meget, som de har behov for,” siger Charlotte Ulrik og understreger, at dårlig astmakontrol for mange patienter ofte er betinget af, at de ikke tager medicinen som ordineret.

”Måske kan de heller ikke finde ud af at bruge den device, de er blevet udstyret med, eller måske har de en kat i hjemmet, som de egentlig ikke kan tåle. Det er ting, lægen bør kigge ind i, når der følges op på patientens symptomer. Når det så viser sig, at patienten passer sin farmakologiske behandling, tager sin medicin korrekt og ikke er eksponeret for triggerfaktorer, hvor det er muligt at undgå eksposition, og alligevel ikke har det godt, så skal patienten naturligvis sendes videre i systemet,” lyder det fra professoren.

Netop en komorbiditet som kronisk bihulebetændelse med næsepolypper er ifølge Charlotte Ulrik blevet lettere at adressere, da flere af de biologiske lægemidler til astma også har god effekt her.

Bedre mulighed for at ramme hele sygdomsbilledet

I DSAR rapport 2022 har man også kigget på, hvor mange patienter i aktiv behandling der tager de forskellige lægemidler, og her får 39 procent Nucala (mepolizumab), 29 procent Dupixent (dupilumab), 16 procent Fasenra (benralizumab), 15 procent Xolair (omalizumab), mens blot 1 procent bliver behandlet med Cinqaero (reslizumab).

Frem til 2016 var blot et biologiske lægemiddel (Xolair) tilgængeligt til behandling af patienter med svær allergisk astma, mens de tre anti-IL5/IL5R-præparater (Nucala, Cinqaero og Fasenra) blev tilgængelige mellem 2016 og 2018. Året efter blev Dupixent godkendt til behandling herhjemme, og herefter er udvalget af biologiske lægemidler blevet bredere.

”Flere studier viser, at der er del patienter med type 2-inflammation, som også har svær kronisk rhinosinuitis (kronisk bihulebetændelse, red.) og nasal polypose (næsepolypper, red.), og erfaringen er, at her er effekten af dupilumab som udgangspunkt bedre end de andre biologiske behandlinger. Ydermere har vi også en del patienter med atopisk dermatitis (atypisk eksem eller børneeksem, red.), og til dem vil det være meget naturligt at vælge en behandling, der også har god effekt på det. Så selv om de patienter ikke nødvendigvis ser anderledes ud end andre patienter med svær astma, har vi fået en mulighed for at ramme hele deres sygdomsbillede langt bedre med det større udvalg af biologiske lægemidler,” forklarer Charlotte Ulrik.

I 2018 startede tre patienter behandling med Dupixent, i 2019 var tallet oppe på seks, mens det i 2020, 2021 og de første tre måneder af 2022 var henholdsvis 79, 120 og 45.

Samtidig er der flere nye biologiske lægemidler i horisonten, heriblandt Tezspire (tezepelumab), der blev godkendt af Det Europæiske Lægemiddelagentur i september 2022 og er under vurdering af Medicinrådet. 

Skift fra et lægemiddel til et andet

I takt med at der er kommet flere præparater på markedet, er der også flere patienter, der skifter mellem behandlinger. De fleste patienter i behandling med Nucala og Xolair har ikke tidligere modtaget biologisk behandling, hvorimod de fleste patienter i behandling med Cinqaero og Fasenra har været i behandling med et andet biologisk lægemiddel tidligere. For Dupixent er fordelingen næsten lige.

Det mest hyppige skift af lægemiddel er fra ét anti-IL5/anti-IL5R-middel til et andet anti-IL5/IL5R-middel, hvilket udgør omtrent halvdelen af alle registrerede skift i DSAR.

”Det er klart, at som antallet af biologiske lægemidler bliver flere, er der nogle patienter, som vil have bedre effekt af at skifte præparat,” siger Charlotte Ulrik. Hun understreger, at det at have flere behandlingsmuligheder ikke alene målretter behandlingen af den enkelte patient langt bedre end tidligere, men samtidigt er med til at sænke forbruget af prednisolon – eller rettere, det burde have reduceret forbruget af vedligeholdelsesbehandling med binyrebarkhormon i tabletform betydeligt, men det er ikke helt det, man ifølge Charlotte Ulrik ser på klinikkerne.

Stadig et for højt OCS-forbrug i patientgruppen

For der er desværre stadigvæk en del patienter med svær astma, som fortsat er i fast behandling med binyrebarkhormon i tabletform – også selv om det er forsvundet helt ud af retningslinjerne.

”Jeg mener, vi skal væk fra det unødige OCS-forbrug (binyrebarkhormon i tabletform, red.). Nogle af vores T2-patienter med den svære astma vil respondere rigtig godt på den biologiske medicin, og så skal de selvfølgelig ikke have fast prednisolon, fordi det giver så mange bivirkninger. Hvis indikationen er der i forhold til biologisk behandling, er det godt, at patienterne kommer tidligt i behandling, for derved undgår vi, at de når at få en hel masse prednisolon – og det vil altid være vores mål at undgå det så vidt muligt,” siger Charlotte Ulrik.

Hun tilføjer, at det er akkurat lige så vigtigt at undgå at sætte patienter i fast prednisolonbehandling for deres astma, hvis de ikke har type 2-inflammation. Denne patientgruppe opnår ikke bedre astmakontrol på behandlingen, men får derimod bivirkninger, ligesom nogle bliver afhængige af prednisolon.

For nogle patienter er det muligt

Hvorvidt et behandlingsforløb med biologisk medicin kan ende med, at astma-symptomer helt forsvinder, er eksperterne usikre på, men ifølge professoren er der håb forude.

”Man diskuterer i øjeblikket, hvornår en patient er i remission. Man kan godt forestille sig, at nogle patienter i behandling med biologisk lægemiddel i en længere periode fik nedreguleret deres astmainflammation så meget, at de efterhånden kan stoppe med at tage medicinen igen. Men vi ved det ikke,” fortæller professoren. Hun peger på, at et dansk forsøg i øjeblikket undersøger, om patienter kan øge intervallet imellem deres injektioner og stadigvæk have lige så god kontrol, hvis de i en længere periode har haft god astmakontrol uden akutte forværringer.

”Der er patienter, som efter at have taget Xolair i rigtig lang tid har stoppet behandlingen, og der er nogle, som bliver ved med at have det godt, og andre der får det skidt igen. Sidstnævnte må tilbage på behandlingen,” siger Charlotte Ulrik.

”Der er ingen tvivl om, at der er godt styr på den biologiske behandling herhjemme, og i modsætning til andre lande, har vi et nationalt register, hvor alle patienter med svær astma, som kommer i biologisk behandling, bliver inkluderet. Det fungerer fint. Samtidigt betyder det, at vi snakker sammen om behandlingerne på tværs af afdelingerne i Danmark. Så vi er godt på vej,” siger hun.